年   月   日

日月健茶( 2,052円 )
日月健茶6袋セット( 10,800円 )セット
予防茶( 1,026円 )
注文数の内訳 マテ茶(  )袋マテほうじ茶(  )袋松葉ほうじ茶(  )袋
ルイボス茶(  )袋しそ甜茶(  )袋しょうが甜茶(  )袋
予防茶選べる6袋セット( 5,616円 )セット
セットの内訳 マテ茶(  )袋マテほうじ茶(  )袋松葉ほうじ茶(  )袋
ルイボス茶(  )袋しそ甜茶(  )袋しょうが甜茶(  )袋
予防茶ハーフ&ハーフ( 1,080円 )セット
組み合わせる予防茶にチェック
マークをつけてください
□ マテ茶□ マテほうじ茶□ 松葉ほうじ茶
□ ルイボス茶□ しそ甜茶□ しょうが甜茶
プチ欲張りセット( 1,080円 )セット
送料:基本的に「ゆうパック」での発送になります。
   1袋のみのご注文の場合に限って「定形外郵便」の205円を選択できます。
代引をご希望の方は別途代引き手数料260円がかかります。その場合の発送は「ゆうパック」のみです。
商品代金 合計送料代引手数料お支払総額
お名前フリガナ
住所都道
府県
電話番号FAX
E-mailお誕生日     月    日

※ ここより下の部分では,ご希望のものを選んで□にチェックマークをつけてください。

● 決済方法(定形外郵便の場合は代金引換の選択はできません。)

 □ 代金引換   □ 郵便局払込票(商品到着後に後払い)

 □ 銀行振込(   月   日 振込予定 ) ※ 振込手数料または払込手数料はお客様負担となります。

□ 埼玉県信用金庫 大東(ダイドウ)支店 普通 1674261 紗茶春成(ササシュンセイ)
□ ゆうちょ銀行記号番号:00170-0-601372 紗茶春成(ササシュンセイ)
店  名:〇一九 当座 601372 紗茶春成(ササシュンセイ)

● 配送方法: □ ゆうパック  □ 定形外郵便( 配達指定はできません )

● 配達希望日:□ なし  □   月   日

     時間:□ なし  □ 午前中  □ 12時~14時  □ 14時~16時  □ 16時~18時

        □ 18時~20時  □ 20時~21時